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护理记录书写模式(护理记录单书写示例)

护理文书写作的五大原则可以用10个字来概括:客观、真实、准确、及时、完整。


(资料图片)

01转入护理记录

示例1:

3-28 13:15

12点，从急诊科转出来，被一辆平车推进病房。他被诊断为右脚踝开放性骨折(骨折)右手输液。林格氏液组500ml60gtt/min，其余为200ml。他抱怨车祸造成的右脚踝疼痛和出血长达三个小时。他神志清醒，精神萎靡，痛苦不堪，舌淡，苔薄白，脉细。他的体温是36.8，脉搏是98次/分钟，脉搏是23次。向病人和家属解释手术前后的注意事项，并在手术前给他们 *** 物。12点半送到手术室，科室的教育已经做了。安慰他们不要紧张，患者和家属表示理解。

示例2:

3-28 14:00

14: 00患者从内科四科转到我科，担架抬进病房。留置尿管、留置胃管、套管针从内科四科带进来。患者神志不清，面部肿胀，球结膜肿胀。他的血糖测得为11.1mmol/L，T37.7℃p92次/分钟R20次/分钟Bp140/80mmhg。

02转出护理记录

内容包括转出患者的一般情况(生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征)、患者主诉不适(头痛、恶心)、接受治疗患者的护理措施(心电监护、血氧监测、吸氧、冬眠治疗)、转入科室名称等。

1个示例

3-28 14:10

T36℃，P86次/分钟，R20次/分钟，Bp120/80mmHg。说话流利，肢体肌肉力量V级，皮肤完好。心电图显示心率86次/分，心律失常，房颤。自诉:“心慌，胸闷。”长期指导输液完毕，给予3L/分钟吸氧。遵医嘱去心内科，携带氧气袋，护送到。

示例2

3-28 13:30

T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转内分泌，病人昏睡。留置导管通畅，留置胃管通畅。病人一天排尿370毫升。小溪已经结束了。

03输血护理记录

输血前记录体温、时间、阳性体征、血型、量，核对护士、滴数、有无异常反应，输血后时间应记录。

示例:

患者血常规报告:RBC2.5Hb85，医嘱给“O”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃。护士XX和XX检查无误后，患者输入15滴/分钟。30分钟后，患者主诉无不适，调整后滴数为50滴/分钟。5点输血完毕，患者无特别不适。

04出院护理记录

出院护理记录的书写应注明:出院时间，并记录出院指导的重要内容；出院后特殊用药、连续治疗和护理措施应记录在案。

样品

患者XXX，男，年龄XX，于X年X月X日因胆结石入院，于X年X月X日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术后各项护理措施到位。病人要求今天出院，嘱出院后注意休息，饮食清淡，忌食油腻、甜腻之品，保持心情舒畅，以利调肝气、调和气血。患者及家属表示理解。

需要明确的问题

01患者自我报告记录

患者自述记录属于病历中的客观资料，必须记录。写的时候，原则上要记住病人的原话，加双引号。如果已经整理好了，就不要加双引号了。

因为患者有很多方言、口语词或俗语，很多情况下不可能把患者原话全文写进你的记录里，所以患者自述的护理记录多是不带双引号的。但如果记录确实是患者自述语言，就要加引号。

02病情观察与记录

护士每天都要重复进行同样的护理操作。监测观察病人情况，常规观察和护理项目应如何记录？

如果之一次记录时患者病情稳定，无不适，后期观察时病情相对稳定，则可适当延长记录间隔，可不记录观察内容，但要按时记录观察护理情况。

如果患者在之一次记录中有一些异常情况，随病情变化应随时记录以下记录。比如患者皮肤红肿、静脉炎、敷料渗出等。，采取了什么样的相应措施，效果如何，这些都要记录下来。

护士观察病人的情况时，要观察的内容包括:

一是患者及家属的投诉和患者的不适；

第二，观察或检查病人病情的变化；

第三，各种疾病的初始症状和并发症；

第四，各种器官和系统功能障碍的症状。

03连续护理记录

护理记录应记录患者病情的动态变化，例如，患者入院时的症状，如心悸、心前区疼痛等。，如果在住院期间缓解或加重，应记录下来。

物理降温后要记录体温的变化。有引流管的患者应描述引流物的量、颜色、性质和异常气味。对于留置导尿管的患者，如果拔除导尿管，应记录患者的排尿情况。

04护理措施记录

1.护士独立操作:给定卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等。

2.执行医嘱:根据医嘱执行的护理和治疗措施。

3.配合措施:气管切开、心肺复苏、换药等。

05护理措施

指已实施的护理措施。从病情观察、健康教育、护理措施三个方面考虑帮助患者恢复功能的措施:比如促进肠道蠕动，帮助患者翻身三次，床边坐起四次，每次持续15分钟，教患者深呼吸。

06效果记录

效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果，针对患者的健康问题采取措施后的效果观察。记录应是客观评价，禁止用主观判断语言描述治疗和护理效果。应用患者自我感知的变化、生命体征的数据、观察到的症状和体征的实际状态。

07健康教育记录

常规宣传教育，可以只写宣传教育的项目，不记录具体内容；对存在不安全因素的患者的教育和指导应有记录；

“告知”特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施和用药记录；特殊传教项目需要记录传教对象和患者或其家属对传教项目的掌握情况；

告知患者或家属特殊事项需要复述和演示，以便了解患者及家属掌握了哪些内容并记录。如不能掌握，应及时向相关人员汇报并记录；

08旋转床的记录

因为很多医疗护理文书都需要写病人的床号，所以要要求医生给出医生的转床医嘱，然后护士在护理记录单上记录病人的转床情况。

转来的病人要在护理记录单的门楣上用括号把原来的床号括起来，然后在后面写上新的床号，不用核对。而且护理记录要注明转床时间。如果再次更改护理记录单，不需要填写括号，只需写新的床号即可。

休假记录。

应记录患者请假的目的、批准人、返回病房的时间和当时的病情、患者擅自离院，特别是未留在病房和拒绝接受检查、治疗、护理的情况，并注明向医生报告的时间。

比如护理记录是“患者要出门，已被告知外面冷，但患者坚持患者出门要多穿衣服”。这个记录会被误认为是护士同意病人外出。这种记录不严谨，说明护士法律意识淡薄。应该记录为“患者要求外出，值班护士不同意。发现患者于XX时查房离开病房，于XX时返回。”

10.转移保护单记录

一般情况下，病情危重的患者应转入特殊护理记录单，危重终止后，应转入普通护理记录单，并在特殊护理记录单或普通护理记录单上书写。比如:

1.病人情况危急，医嘱已经下了病危通知书。护理记录单被转移到重症监护记录单。(写在一般护理记录单上)。

2.患者病情逐渐稳定，医嘱停止病危通知，重症监护记录单转为普通护理记录单。

3.危重病人入院后直接记录在特护单上，待病情稳定后再转院。

11份医嘱记录

长期医嘱包括护理级别、护理常规和观察信息。医生不可能把常规内容都写在医嘱上，但护理常规中的重要内容要记录在护理记录单上。诸如

1.医生开的等级护理:1级护理，要求每15-30分钟对患者进行一次访视。应建立巡视卡，记录巡视情况、巡视时间并及时签字。

2.气管切开患者:医嘱规定了气管切开术后的护理常规，我们要每30分钟或2小时为患者吸痰，按时向气管内滴药，每天做两次口腔护理，防止呼吸道感染和口腔并发症，等等。

3、遵医嘱观察疼痛、 *** 出血情况并注意伤口出血等。必须记录观察结果。

4.对于特殊药品，应记录药品的名称、时间、剂量、用法及注意事项。如 *** 、硝普钠、甘露醇和化疗药物，用药情况应详细记录。

5.特殊检查前的准备工作和注意事项应详细记录。

6.当病人出现症状时，医生不给出治疗建议，叫他“观察”，这也是医嘱。护士应记录医生全名和医嘱内容。也就是说，护士每天写护理记录的时候，都要查看医嘱和护理之友资源网最后一节课的记录，以便持续观察病情，及时处理。

12突发事件的发生和处理

如患者失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等。，应详细记录，必要时由患者或其家属签字。

13通知并记录异常辅助结果。

应将异常辅助检查和药物过敏试验的阳性结果告知患者或其家属，并做好记录。

06书写护理记录单的常见问题

01记录缺乏真实性

目前护理任务重，部分护士责任心不强，记录意识不强。他们不认真收集病历，不深入病房询问病史，坐在护士站抄写医生病历或根据想象书写。有的护士为了应付检查，被迫完成任务，只好草草了事，自己编，自己加记录，自己主观臆断。

02主观假设

护士混淆主观和客观判断。患者主诉信息描述不准确。如果是患者的主观感受，必须注明“患者私诉等。”。

比如病人辱骂护士，随便乱倒东西。护士写的是“患者精神障碍”，这是护士的主观判断。这是一个错误的记录。护士应记录患者的异常表现，如“患者体温高”作为主观记录，并应描述体温测量值。“患者夜间睡眠尚可”作为主观判断。

护士应巡视病房，询问病人夜间睡眠情况并做好记录，以“病人自述等”的形式书写但要尽量避免使用不可测的、模棱两可的语言，没有参考价值。如:正常，病情相对稳定，高，低，一般，一般好，无特别不适，疼痛缓解等。

有许多委托语言。

比如要求他每2小时翻身一次，加强口腔护理，保持床单清洁干燥，加强患肢功能锻炼。好像没有护士在护理，让人觉得护士是在照顾家人。记录简单且相同。

没有体现个人护理和病情护理，不能体现不同患者和疾病的具体变化和个体差异。公式化的表述太多，不能反映具体问题，失去了记录的意义。

04解决方案没有反映出来。

如何为患者解决问题，对患者主要病情的心理感知和患者的知情权都没有体现出来。比如心肌梗死患者和脑梗死患者入院时的护理记录都差不多。

05连续性差，无动态观测记录。

如生命体征平稳，血压平稳，言语含糊。上一班的病情变化、存在的护理问题和采取的护理措施，在下一班没有记录和反映。如患者拔尿管不能排尿， *** 胀痛， *** 未排气后情况是否有所好转，是否采取了进一步措施，未持续说明。

06护理记录与病历不符。

甚至脱离接触。特别是在临床表现和疾病变化方面，抢救时间不严谨，疾病描述和记录导致记录不一致，患者的疾病变化，医生未能及时处理，护士无法记录。

医生习惯把医嘱时间写成上午8点、下午4点等。，但护士没有认真核对并及时纠正，导致开具医嘱的时间与执行医嘱的时间不一致。这是与护士、医生沟通不够，导致患者病情变化时间、用药时间、治疗时间不一致。

07护理动态过程总结性较少。

护理记录不能反映护理的动态过程。护理记录是住院病历的一部分，但属于阶段性护理记录，总结性较少。大多数护士只记录某一天某一时间的病情记录和护理措施，不能全面反映护理的动态过程。

08不能真实反映护理行为。

护理记录不能反映护理行为。护理记录的内容没有突出护理专业的特点。大部分护士记录病人的病情和医嘱的内容，造成与医疗内容的重复。而护理记录中并没有反映出护理措施实施后的护理效果和护士的观察状况，护理记录优优资源网也不能真实反映护理行为。

比如，对于进行腹部穿刺的患者，如果护士在护理记录中描述的手术顺利，病情稳定，就不应该给护士记录，因为护士没有参与手术，护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、局部穿刺情况、生命体征、注意事项等的记录往往显得不完整。

09护理记录不完整。

部分护士随时记录意识不强，临时护理记录不全。护士只是按照规定机械地频繁记录。对于病情的临时观察，采取的护理措施和护理效果，很少或没有记录。这种现象在夜班护士中比较常见。

例如，一名上消化道出血患者在出血停止后的一个晚上出现恶心、心悸、不适和易怒。值班护士没有做护理记录，只是口头告知下一班护士，下一班病人突然吐血。这种情况说明了护理记录的疏忽和缺陷，容易引起不必要的医疗纠纷。即使是第二天，也不能说明事实。

10护理记录连续性差

在中国的大多数医院里，护士都很短缺。护士忙于治疗，没有时间观察病人的情况和写病历。所以护理记录少甚至不记录，导致护理记录不完善。

要体现护理的连续性，特别是如果上一个班次的患者采取了治疗和护理措施，结果出现在下一个班次，下一个班次要准确记录患者的反应过程和变化结果，有时需要连续记录几个班次。但有些护士只是按照规定的护理频次，而没有根据具体情况做好记录。

11没有体现因人、因病护理。

同一专科的护理记录内容大致相同，只反映了因病护理，没有反映这种现象的原因:

一是护士专业水平低，找不到护理的重点；

二是护士过于依赖陪护，没有亲自观察；

三是只遵循疾病的常规护理，缺乏创新，导致一种疾病的护理记录基本相同，不能体现疾病和个体的差异。

12书写不规范

潦草的字迹，缩写的单词，甚至涂改和刮擦，一些语法错误，逻辑混乱，非医学术语的应用，口语化的表达，随意性。如三心、双克、相继观、明心。

07护理文件书写原则

总体要求

客观、准确、及时、完整、连续、合法。内容要求:详细但恰当，用词清晰恰当。

01客观性

要求:记住你看到的，你做的，你有的，每天的账，客观事实，不要硬问。不对病人的病情进行主观分析，记录病人的客观数据。

02精确度

数据要准确。药物用量、引流液颜色、生命体征数据要准确。

08改进措施

01加强法律知识的学习

提高认识，加强自我保护，要定期组织学习主管部门的法律法规知识，树立法律意识，让护士意识到护理记录单上的每一个字、每一句、每一个符号都会成为证据，代表着一种法律责任，从而提高护士对护理记录单重要性的认识，学会用法律保护医院和医务人员自身。

02提高观察能力

护士长应结合患者的临床表现，指导护士如何观察和记录，督促护士经常巡视，不断深入病房，通过观察和询问收集资料，强化护理记录的内涵。

03护理观察和特定护理活动

以护理观察和具体护理活动为重点，护理工作是否尽职尽责，除了患者的主观感受和客观效果外，反映在记录上的护理观察是否及时准确，护理措施具体落实的程度。

因此，将重点放在护理观察和具体的护理活动上，既符合实事求是的原则，又使记录更加简洁、完整、有重点。

04加强业务学习

不断提高专业技术水平，根据专业特点规范护理记录。患者不一样，护理重点、观察重点、关注点也不一样，要避免雷同，要因人因需施护。需要密切观察，勤于思考，详细记录。

05医疗沟通，避免记录不一致。

病历不一致主要是由于医生和护士收集患者资料过程中的信息来源和错误造成的。护士发现医生的记录与自己的不一致时，应主动与医生核对，避免病历冲突。

总之，护理记录的书写是我们护理工作中非常重要的一项工作。在医患矛盾日益加剧的形势下，发生医疗纠纷后，患者或家属会随时抢夺病历，当场封存。护理记录具有法律效力。

关键词： 病历