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目前，液体活检正呈现异军突起之势，并迅速渗透到临床肿瘤辅助诊断的各个方面。通常，液体活检包括CTC、ctDNA和外泌体，但CTC是更受欢迎和最深入的一种。在研究CTC的过程中，人们发现CTM和CSC是存在的，那么什么是CTM、CSC和CTC呢？本文将分别介绍它们。

CTM又称循环肿瘤微栓子，是由若干个细胞(至少三个细胞)聚集而成的细胞团，在血液中循环。目前，在一些实体瘤患者中发现了CTM，它比单个细胞更具有生存优势，因为它可以抵抗巢外凋亡和免疫清除。目前研究发现，CTM避免巢外凋亡的机制主要是肿瘤细胞失去黏附，更容易通过EMT转化转移，保持细胞内部连接抵抗巢外凋亡。含有成纤维细胞和内皮细胞的CTM更容易避开免疫清除(如NK细胞)，形成远处转移。c优优资源网TM是肿瘤细胞的一种集体迁移行为，因为它能抵抗凋亡，维持增殖能力，所以具有更大的转移潜力。一般认为CTM的预后肯定不好。

恶性肿瘤为了获得运动性和侵袭性，会失去部分上皮细胞的表型，获得部分间质细胞的表型，这种现象称为上皮间质转化(EMT)。大多数恶性肿瘤细胞离开原发灶时都会发生EMT。最近发现CTM与间质细胞表型密切相关，间质细胞CTC比例高与化疗耐药有关。另有研究表明，CTM不仅可以由肿瘤细胞组成，还可以粘附白细胞、内皮细胞、壁细胞、血小板等。形成一个封闭的微环境。CTM一旦形成，其耐受性和存活率都大大提高。它不仅能抗凋亡、免疫清除，还能耐受细胞毒药物。因此，虽然CTM的数量较少，但其转移和成瘤能力比单一的CTC高23-50倍。RNA测序分析表明，CTM含有维持细胞粘附的关键分子，CTM微环境有利于肿瘤存活，与预后有更强的相关性。

许多不同的肿瘤利用循环肿瘤细胞(CTCs)的特性来提供关于预后、预测和药效学的信息。然而，在胰腺导管腺癌(PDAC)患者中，CTM的临床意义更为显著。据报道，台湾省大学台北医院的研究人员证实，治疗前CTM的数量，而不是CTC的数量，是PDAC患者总生存率(OS)和无进展生存率(PFS)的独立预测因子。在这项研究中，研究人员计算了63名PDAC患者外周血的CTM。结果显示，81%的患者存在CTM。根据CTM是否大于或小于30 /2mL血，将患者分为不利和有利CTM组。与良好的CTM患者相比，基线CTM不良的患者PFS和OS更短。如果将患者分为疾病早期和晚期，这种差异仍然存在。校正临床显著性因素后，治疗前的CTM数是PFS和OS的独立预测因子。

CSC也被称为肿瘤干细胞。理论上认为肿瘤组织中存在一小群与干细胞具有相似生物学特性的细胞。这一小群细胞被认为是肿瘤发生、扩散和复发的根源。CSC有两个主要来源。一个是肿瘤固有的CSC细胞。CSC存在于肿瘤病变的早期，可能来源于正常干细胞或祖细胞。另一种是EMT过程诱发的CSC。肿瘤细胞最初形成的基质细胞，如成纤维细胞、粒细胞、巨噬细胞、间充质干细胞等，形成由优优资源网释放因子的微环境，使周围肿瘤细胞经历EMT机制，获得广泛增殖、自我更新和分化潜能的干细胞特性。

首先，CSC保留了干细胞的特性，具有不断自我更新的能力，这也导致了肿瘤的无限增殖。癌细胞的无限增殖必然导致致瘤性高，促使肿瘤体积不断增大，对身体造成伤害。当体积足够大时，就会形成内部的微环境。以往的研究表明，CSC的微环境由成纤维细胞、细胞因子、脂肪细胞、内皮细胞和细胞外基质组成，其生长微环境使CSC对放化疗相对不敏感。此外，虽然肿瘤组织中CSC的数量很少，但大多数处于稳定期，可以避免对快速分裂细胞起作用的化疗药物的攻击。所以，如果不能杀死CSC，肿瘤还有死灰复燃的可能。

其次，CSC在体外和体内都具有分化能力。这也是肿瘤异质性形成的原因。因为它具有干细胞的特性，理论上可以分化成任何一种肿瘤。虽然某些特效药在临床治疗过程中能暂时缩小肿瘤体积，但观察一段时间后疗效下降。在外界因素的 *** 下，肿瘤干细胞的特性被 *** 分化，沿着不同的分化路径生长。这无疑给肿瘤的治疗带来了很大的困难，因为在目前的医学水平下，人们无法预测肿瘤干细胞下一步的分化方向，导致肿瘤治疗的无奈。例如，已经发现，通过将大鼠结肠腺瘤细胞注射到健康大鼠体内，可以产生所有类型的结肠肿瘤细胞。

最后，CSC诱导肿瘤细胞产生耐药性。CSC细胞膜表达的大部分转运蛋白都可以被转运和排泄，包括代谢产物、药物、毒性物质、内源性脂质、肽类和甾醇类。Koshiba等发现，人类在ABC蛋白中转运ABCG2，参与外来物质代谢的第三阶段，被认为是代谢物的“泵”，可以保护人体免受外来物质的侵害。然而，这些存在于CSC表面的转运蛋白可以将进入细胞的药物排出体外，降低了药物浓度，难以达到治疗的目的。这也是目前肿瘤治疗的难点。虽然已经开发了一系列转运蛋白抑制剂，如复合氨基酸激酶抑制剂、3-羟基-3-甲基戊二酸单酰辅酶a还原酶、黄酮类化合物等。，这个问题还没有完全解决。

CTC又称循环肿瘤细胞，是从肿瘤组织中分离出来，通过EMT过程进入血管，随血液循环的一类个体肿瘤细胞。CTCs可以代表原发肿瘤的表型和遗传组成，由于其与原发肿瘤组织的高度一致性，可以作为任何转移性肿瘤的“液体活检”。关于CTC的讨论是由澳大利亚学者阿什沃斯首先提出的。此后，关于CTC的报道不时见诸报端。特别是随着研究的深入，人们逐渐认识到它的独特作用，对CTC的研究已经成为一个热潮。

一般来说，恶性肿瘤会通过血液向身体其他器官扩散，肿瘤转移是肿瘤患者死亡的主要原因。肿瘤细胞侵入原发肿瘤细胞周围组织，进入血液和淋巴系统，形成循环肿瘤细胞CTCs，转运至远端组织，再渗出适应新的微环境形成转移灶。目前，关于CTCs的研究成果主要集中在以下几个方面。

1.1循环肿瘤细胞(CTCs)与肿瘤的早期诊断

自上世纪末以来，CTC检测技术不断完善，随之带来了CTC检测在临床上的推广应用。对于肿瘤的常规检测方法，如医学成像和内窥镜探查，当肿瘤直径小于一厘米时，不能有效捕获。即使通过探查发现，医生也不能认定为异常状态，因为也可能是良性增生。然而，许多研究表明，即使肿瘤体积为2-4毫米，许多肿瘤细胞也已转移到血液循环中。从这个角度来说，CTC检测技术对于肿瘤的早期诊断具有重要意义。CTC技术可以灵敏地捕获极少量的肿瘤细胞，可以帮助临床鉴别肿瘤细胞的良/恶性和器官来源，从而实现肿瘤的靶向治疗，为肿瘤患者的早期治疗赢得宝贵的时间。

1.2循环肿瘤细胞(CTCs)与疗效监测

监测抗肿瘤治疗的疗效是CTC的另一个重要临床应用领域。CTC检测可以作为影像学和临床评分系统的补充，对患者的治疗反应做出准确的评价。以CTC为肿瘤标志物，通过多次取样定性定量检测肿瘤负荷，监测病情发展。同时可以跟踪药物反应，通过药物疗效信息及时采取进一步治疗。当靶向药物有效时，CTC中药物敏感的肿瘤特异性突变减少，一旦出现耐药，CTC中的耐药突变增加。目前在肝癌、乳腺癌、结直肠癌、非小细胞肺癌等癌症中均有报道。根据文献报道，同一时间点采集的CTC与肿瘤活检对比，血液样本中的游离肿瘤细胞与活体肿瘤样本完全一致，均可提示肿瘤进展中药物治疗的模式和变异。由此可见，CTC在实时监测肿瘤发展和辅助调整治疗方案方面潜力巨大。随着CTC技术的成熟，通过测量CTC数的变化，可以给出临床用药的合理建议。如果CTC数量明显下降，化疗药物有效；如果CTC数量还在增加，药物是无效的。检测结果可以提醒医生及时采取新的治疗方案，避免延误病情。

1.3循环肿瘤细胞(CTC)耐药性的早期预警

很多情况下，化疗药物刚开始是有效的，但一段时间后，肿瘤患者的发病并没有得到控制，这可能是由于患者对药物的耐受性。目前，还不知道癌症患者是否以及何时会产生耐药性。临床上比较常见的是，当发现患者已经产生耐药性时，病情还没有得到有效控制。随着CTC技术的成熟，对肿瘤患者进行持续跟踪监测。一旦在动态观察过程中发现CTC数量明显增加，可以及时提示医生改变新的治疗方案。

1.4循环肿瘤细胞与靶向药物的开发和应用

CTC对肿瘤患者的预后判断和疗效监测基本上是基于其数量的变化，但其潜在的临床意义在于根据其分子变化来确定靶向药物的治疗靶点。一些文献研究发现，在转移性结肠癌的CTC中发现了KRAS基因的改变，提示分析CTC细胞中的基因位点变化可以作为及时修改靶向药物治疗的依据，也可以指导制药企业开发相应的靶向药物，这无疑对靶向药物的研发有较大的促进作用。这也是为什么国外很多大型药企投入巨资研发肿瘤新药，不仅把实体瘤作为靶向治疗的靶点，还把CTC作为药物治疗的对象。

1.5循环肿瘤细胞(CTC)和监测复发和转移

目前，转移性肿瘤患者的预后评估是CTC应用最广泛的领域。恶性肿瘤患者治疗前后CTC类型和数量的变化具有重要的预后价值。大量研究证实，CTC检测将有助于监测复发转移，判断患者预后，指导术后辅助治疗。由于在健康人和良性疾病患者的血液中几乎检测不到CTCs，所以早期肿瘤患者血液中CTCs的含量极低，但在肿瘤进展到晚期后，其计算量显著增加。因此，根据CTC的数量可以判断肿瘤的分期和预后。Cell search是一种专门用于富集和鉴定CTCs的仪器，已被批准应用于临床。该技术结合了免疫磁珠富集CTCs和免疫荧光分析，具有较高的特异性、准确性和可靠性。通常是用带有EpCAM抗体偶联标记的磁珠在磁场作用下进行分离，然后用荧光染料对标记进行染色，再由系统自动识别EpCAM CD45-DAPI状态，从而实现CTCs的自动识别。在临床上，细胞搜索已经被应用于检测转移性肺癌、结肠癌、前列腺癌和非小细胞肺癌的术后愈合。

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